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应用抗菌药物防治外科感染
一.外科感染常见病原菌 【关注焦点:肺癌手术的注意事项以及效果】
黎沾良 【健康导读:巧吃糖 不犯忌】
表1外科病人感染常见病原菌 【扩展阅读:一半哮喘可能是误诊！】
关于我国外科感染病原菌构成 的报告不多. 根据有限 的资料,最常见 的病原菌是 金黄色葡萄球菌.大肠杆菌与绿脓杆菌,分别占全部分离菌 的15%~19%左右,三者合计,占全部病原菌 的50%以上. 其他比较常见 的细菌是 肠杆菌属.凝固酶阴性葡萄球菌.肠球菌.不动杆菌与克雷伯菌属. 总 的说来,革兰阴性杆菌仍占优势,约占60%~65%;革兰阳性球菌约占30%~35%（所占份额近十余年缓慢增加）;其余是 真菌. 不同种类 的外科感染,病原菌构成有所不同,参见表1.
感染种类常见病原菌
△ 一般软组织感染疖,痈,蜂窝织炎,乳腺炎丹毒﹑淋巴管炎 △金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠道杆菌乙型溶血性链球菌
△软组织混合感染(坏死性筋膜炎,非梭菌性坏死性蜂窝织炎及肌肉坏死,糖尿病足,咬伤感染等) △ 厌氧消化链球菌,葡萄球菌,链球菌,肠道杆菌,厌氧类杆菌
△梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌 破伤风厌氧破伤风梭状芽胞杆菌
烧伤创面感染金黄色葡萄球菌,绿脓杆菌,肠道杆菌△
骨髓炎血行性人工关节或者胸骨劈开术后骨折复位及内固定术后慢性骨髓炎（死骨形成）化脓性关节炎（手术或者注射后）葡萄球菌,链球菌金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌肠道杆菌△,葡萄球菌,绿脓杆菌金黄色葡萄球菌,肠道杆菌△,绿脓杆菌表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠道杆菌△,绿脓杆菌
脑脓肿原发性或者源自邻近感染创伤或者手术后链球菌,厌氧类杆菌,肠道杆菌△,金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,肠道杆菌△
脑膜炎.脑室炎金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠道杆菌△
脓胸需氧链球菌,厌氧链球菌,葡萄球菌,肠道杆菌△,厌氧类杆菌
肝脓肿阿米巴性血行性胆源性胆囊炎,胆管炎胰腺感染脾脓肿血行性腹腔源性严重免疫低下无菌生长金黄色葡萄球菌肠道杆菌△,厌氧类杆菌,肠球菌,绿脓杆菌肠道杆菌△,绿脓杆菌,不动杆菌,厌氧类杆菌肠道杆菌,绿脓杆菌,肠球菌,金黄色葡萄球菌,厌氧类杆菌金黄色葡萄球菌,链球菌肠道杆菌△,绿脓杆菌,肠球菌念珠菌,结核杆菌
腹.盆腔脓肿肠道杆菌△,绿脓杆菌,不动杆菌,肠球菌,厌氧类杆菌
原发性腹膜炎肠道杆菌△,链球菌,肠球菌
手术后切口感染
头.颈.四肢手术金黄色葡萄球菌
胸.腹.盆腔手术肠道杆菌△,厌氧类杆菌
手术后肺部感染大肠杆菌,克雷伯肺炎杆菌,绿脓杆菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,厌氧类杆菌,真菌
静脉导管感染表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,真菌
导管相关性尿路感染大肠杆菌,绿脓杆菌,肠球菌,金黄色葡萄球菌
中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌
伪膜性肠炎深部真菌感染厌氧难辨梭状芽胞杆菌念珠菌,新生隐球菌,曲霉菌,毛霉菌
△指肠道杆菌科细菌,包括大肠杆菌.克雷伯杆菌.肠杆菌属等
二.外科感染常见病原菌 的耐药状况
综合大城市大医院近5年 的监测结果,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌 的耐药率,对青霉素与氨苄西林为84%~97%,对哌拉西林为45%~75%,对头孢唑啉为0.3%~2%,对万古霉素为0. 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（mrsa）与凝固酶阴性葡萄球菌（mrcns）对绝大多数抗生素耐药,对亚胺培南也有10%~56%耐药,只有对万古霉素仍全部敏感. 肠球菌24%~29%对青霉素类耐药,对头孢菌素基本全部耐药,对庆大霉素63%~92%耐药,对万古霉素耐药者也有2%~9.5%. 大肠杆菌与克雷伯菌属对氨苄西林 的耐药率为80%~95%,对哌拉西林为28%~53%,对头孢他啶为2%~12%,对其他头孢三代为11.5%~27%,对亚胺培南为0~2%,对庆大霉素为29%~42%,对阿米卡星为2.9%~17%,对环丙沙星分别为44%~65%与8.2%~22%. 铜绿假单胞菌对哌拉西林 的耐药率为20%~36%,对头孢哌酮为16%~19.5%,对头孢他啶为2%~15%,对头孢吡肟为5.3%~10%,对亚胺培南为4%~14%,对庆大霉素为35%~56%,对阿米卡星为10%~26.7%,对环丙沙星为5%~31%.
细菌对抗菌药 的耐药性[在]不同地区.不同医院可有较大差异. 外科医生[在]选择药物时,应主要参照本地区.本医院 的监测结果.
三.外科感染 的抗生素经验治疗
急性外科感染 的抗菌治疗 一般都是 [在]尚未获得细菌培养与药物敏感试验结果 的情况下开始,属经验性用药,即根据感染 的部位.性质,估计是 哪一 一类细菌引起,以及该类细菌可能对哪一些抗菌药敏感 的基础上,选择恰当药物,合理制定用药方案. 杀菌作用呈时间依赖性 的青霉素类与头孢菌素类抗生素,用药间隔时间不能太长,对中度感染,宜平均每8小时给药 一次,对重度感染,应平均每6小时甚至4小时给药 一次. 杀菌作用呈浓度依赖性 的氨基糖苷类抗生素与喹诺酮类抗菌药,由于其同时具有较长 的抗菌后效应,集中给药更为合理,前者宜将全天剂量 一次投予,后者宜分2次静脉滴入. 重症感染病人 的经验治疗,要贯彻“重拳出击,全面覆盖” 的方针,即突破用药逐步升级 的框框,选用强有力 的广谱抗生素作为起始治疗,迅速控制最常引起外科感染 的葡萄球菌.肠道杆菌与铜绿假单胞菌,阻止病情恶化,[在]免疫低下 的病人,有时还要覆盖真菌. 通常选用对细菌覆盖率高 的抗菌药物,包括第三.四代头孢菌素（比如头孢他啶,头孢吡肟）.添加b-内酰胺酶抑制剂 的广谱青霉素（比如哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸,替卡西林/克拉维酸）或者头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦）.氨基糖苷类 的阿米卡星.喹诺酮类 的环丙沙星,以及碳青霉烯类 的亚胺培南或者美洛培南;大多还需联合用药. 覆盖真菌常用氟康唑.
四.外科感染 的抗生素目标治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果,就要重新审视原有用药方案,进行目标（针对性）治疗,但要避免盲目根据检查报告对号入座. 表2列出针对不同细菌 的抗生素选择.
表2针对不同细菌与真菌 的抗菌药物选择
细菌首选二线或者次选其他选择
mssa与mscns苯唑西林.氯唑西林头孢 一代,万古霉素加b-内酰胺酶抑制剂 的混合制剂△,氟喹诺酮类,碳青霉烯类
mrsa万古霉素替考拉宁夫西地酸,利福霉素
mrcns万古霉素左氧氟沙星加用利福霉素
化脓性链球菌青霉素苯唑西林,氯唑西林, 一代头孢大环内酯类（地红.甲红.罗红.阿奇霉素）
消化链球菌青霉素克林霉素大环内酯类,强力霉素,万古霉素
粪肠球菌青霉素,氨苄,替考拉宁;可加氨基糖苷类万古霉素,可加氨基糖苷类利奈唑酮（linezolid）
屎肠球菌同上大剂量氨苄西林,替考拉宁利奈唑酮,奎奴普丁/达福普汀（synercid）,替考拉宁+庆大霉素
大肠杆菌广谱青霉素,头孢二.三代氨基糖苷类,加b-内酰胺酶抑制剂 的混合制剂△,氟喹诺酮类氨曲南,碳青霉烯类
肺炎克雷伯菌三代头孢,氟喹诺酮类,四代头孢(头孢吡肟)氨基糖苷类,加b-内酰胺酶抑制剂 的混合制剂△四代头孢(头孢吡肟)氨曲南,碳青霉烯类
肠杆菌（产气.阴沟）抗绿脓b-内酰胺类*+氨基糖苷类,四代头孢(头孢吡肟)加b-内酰胺酶抑制剂 的混合制剂△,环丙沙星碳青霉烯类
枸橼酸杆菌氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷类**碳青霉烯类
不动杆菌头孢他啶+氟喹诺酮,阿米卡星+氟喹诺酮替卡/克拉维酸,碳青霉烯类
沙雷菌三代头孢,氟喹诺酮氨曲南,氨基糖苷类,碳青霉烯类替卡/克拉维酸,哌拉/他唑巴坦
铜绿假单胞菌抗绿脓b-内酰胺类*,妥布,阿米卡星,四代头孢环丙沙星,氨曲南,碳青霉烯类替卡/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类**,或者加用利福霉素
嗜麦芽窄食单胞菌氟喹诺酮（莫西沙星.加替沙星.左氧氟沙星）,复方新诺明替卡/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦;或者加氨曲南米诺环素
脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素头孢西丁.头孢美他醇,加b-内酰胺酶抑制剂 的青霉素类,碳青霉烯类
产气荚膜梭菌青霉素,克林霉素 一代头孢,头孢西丁碳青霉烯类大环内酯类米诺环素
难辨梭菌甲硝唑口服万古霉素口服杆菌肽口服
白色念珠菌氟康唑（静滴或者口服）两性霉素b静滴两性霉素b脂质体或者胶质分散体,卡泊芬净（科赛斯）
非白色念珠菌两性霉素b伊曲康唑
曲菌依曲康唑两性霉素b卡泊芬净,伏立康唑
毛霉菌两性霉素b两性霉素b脂质体或者胶质分散体posaconazole
mssa:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌;mscns:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌;mrsa:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌;mrcns:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
△氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/他唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦
*哌拉西林,替卡西林,头孢哌酮,头孢他啶,头孢吡肟,氨曲南
**庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星
[在]抗菌治疗 的同时,要密切观察临床反应,并坚持以临床为主 的原则. 临床效果好 的,不应轻易放弃原有方案;治疗效果确实不好,要认真分析原因,采取对策,例比如加大剂量或者增加给药次数以加强抗菌力度,联合用药以加大对细菌 的覆盖面,选用能[在]感染组织中形成较高浓度 的抗菌药物,可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等. 要特别注意是 否存[在]必须进行干预 的外科情况,积极寻找感染灶,必要时进行引流.清创或者其他外科处理.
急性感染症状.体征消失,体温与白细胞计数正常3天,可以停药. 比如果感染只是 得到基本控制,并未完全消除,可以考虑停用或者减少广谱.高效 的药物,改用相对窄谱.价廉 的抗菌药物,直到感染完全消除.
五.手术部位感染 的抗生素预防
（ 一）手术部位感染（surgicalsiteinfection,ssi） 的诊断
ssi是 指围手术期（个别情况[在]围手术期以后）发生[在]切口或者手术深部器官或者腔隙 的感染（比如切口感染.脑脓肿.腹膜炎）. ssi约占全部医院感染 的15%,占外科病人医院感染 的35%~40%. ssi 的概念比创口感染要宽,因为它包含手术曾经涉及到 的器官与腔隙 的感染;又比“手术后感染” 的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系 的感染,比如肺炎.尿路感染等.
表3列出手术部位感染 的诊断标准［参照美国疾病控制及预防中心（cdc） 的修订意见］
表3手术部位感染诊断标准
切口浅部感染术后30天内发生.... 下一页
